Microinyección Espermática Intracitoplasmática
Esta técnica nacida, también en Europa (Bruselas-Bélgica), supuso una segunda revolución en el campo de la medicina reproductiva en los años 90.
Desde que Palermo anunció el primer nacimiento obtenido por técnicas de microinyección espermática, han sido innumerables los tratamientos ICSI realizados a lo largo de todo el mundo y que han hecho posible el nacimiento de niños, cuyos padres tenían problemas muy graves de esterilidad (factores masculinos muy severos) y que estaban abocados anteriormente a tener que utilizar donación de semen, para acceder a la paternidad.
El ICSI fue perfeccionado técnicamente muy rápidamente y hoy en día es capaz de dar salida a factores masculinos tan severos, como ciertos casos de azoospermia, utilizando espermatozoides obtenidos directamente del tejido testicular (ICSI-TESE).
Indicaciones
- Factor masculino severo.
- Factor inmunológico seminal severo.
- Endometriosis en grados moderados y severos.
- Técnicas de ovo-donación con factor masculino severo.
- Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP).
- Test FIV negativo.
- Factor masculino moderado asociado a baja reserva funcional ovárica.
- Azoospermia obstructiva (ICSI-TESE).
- Azoospermia secretora parcial (ICSI-TESE).
- Vasectomía previa (ICSI-TESE).
Contraindicaciones
En principio no hay contraindicaciones como tal, pero no estaría indicado la realización de ICSI en los casos de azoospermia, cuya biopsia testicular previa nos informa de ausencia de espermatozoides.
Técnica
Primera fase: inducción de ovulación (hiperestimulación ovárica controlada)
No se debe realizar la ICSI con ciclos naturales ovulatorios, puesto que obtendríamos un ovocito y la posibilidad real de embarazo sería muy pobre.
Se han publicado innumerables esquemas terapéuticos de inducción de ovulación y aunque finalmente se han homogeneizado bastante, cada grupo maneja el esquema terapéutico que mejor resultado le da, teniendo como objetivo común el poder realizar un desarrollo folicular adecuado y llegar a conseguir un número de folículos preovulatorios suficientes, como para obtener ovocitos en fase de metafase II aptos para la fertilización. Hoy en día el fármaco más aceptado como inductor de ovulación es la FSH de origen recombinante.
Asimismo durante esta fase se habrá realizado una hipofisectomía farmacológica con análogos de la GnRH o antagonistas puros de la GnRH.
La vía de administración de dichos fármacos más empleada, es la vía de inyecciones subcutáneas, generalmente administradas por la propia paciente previo aprendizaje.
Se realizan durante esta fase aproximadamente cinco controles clínicos, consistentes en la valoración de los niveles sanguíneos del 17-ß estradiol y el control ecográfico del desarrollo folicular. Cuando confirmamos que la mayoría de los folículos ováricos tienen un tamaño entre 19 y 21 mm se concluye la fase de inducción y se administra HCG por vía subcutánea aproximadamente 36 horas antes de la captación ovocitaria.
Segunda fase: recuperación o captación ovocitaria
Se realiza en quirófano o en un área adecuada para la cirugía una punción-aspiración folicular, a través de un sistema de aspiración y lavado folicular ayudados por una sonda ecográfica vaginal.
Este acto quirúrgico, aunque de duración breve, se realiza bajo algún tipo de anestesia, preferentemente loco-regional o sedación.
La paciente ingresa ambulatoriamente sin necesidad de dormir en el hospital. Cuando los líquidos foliculares obtenidos, pasan a manos del Embriólogo del Laboratorio de Reproducción, se identificarán a través de microscopio los ovocitos obtenidos en la punción, se aislarán y se clasificarán en su estadio madurativo. Por otro lado, en esta segunda fase será necesaria una muestra de semen para su capacitación posterior.
Tercera fase: laboratorio ICSI
Una vez que los ovocitos se han identificado, deben ser procesados y denudados para finalmente ser microinyectados. Solo se podrán microinyectar los ovocitos que estén en estadio de metafase-II, por eso, es básico hacer un correcto control del desarrollo folicular y acceder a la punción en el momento exacto para obtener el número mayor de ovocitos metafase-II.
El proceso de microinyección espermática es técnicamente muy complicado y consiste en fijar el ovocito, captar un espermatozoide previamente inmovilizado, e introducirlo en el citoplasma del óvulo, sin producirle al mismo lesión alguna.
Todo este proceso se realiza con un micromanipulador, aparato muy complejo. Posteriormente a la microinyección, los ovocitos son almacenados en un incubador que trata de imitar las condiciones del aparato genital femenino.
Cuarta fase: transferencia embrionaria
Consiste en la introducción de embriones, a través del cuello uterino y depositándolos aproximadamente a 1,5 cm del fondo uterino. Para ello se utiliza un catéter específico de transferencia embrionaria, construido de un material muy flexible para que no pueda dañar la cavidad uterina.
El número máximo de embriones a transferir es de 3. La paciente no necesita analgesia alguna en este proceso, aunque se realizará en área quirúrgica próxima al Laboratorio de Reproducción.
Mantendrá un reposo de media hora en el quirófano y deberá permanecer en reposo absoluto durante 24 horas en su domicilio. Es necesario el apoyo de la fase lútea con progesterona micronizada administrada por vía vaginal.
14 días post-transferencia, se realizará un test de embarazo en orina, en el caso de no haber identificado la menstruación. Si se obtienen más embriones de los que se van a transferir, con una calidad adecuada, éstos se criopreservarán, con el fin de poder transferirlos en intentos sucesivos.
Actualmente, en la pacientes mayores de 40 años, recomendamos vitrificar los embriones y diferir la transferencia para que el ambiente hormonal sea más adecuado (niveles de estrógeno, progesterona…) y así mejorar las tasas de embarazo, llegando casi a duplicarlas. Fase IV actual:
- Vitrificación embrionaria
- Preparación endometrial
- Transferencia embrionaria
Resultados
La posibilidad de realizar transferencia embrionaria, de al menos un embrión, es de un 95%. La tasa de embarazo por ciclo es entorno a 46% dependiendo de la edad de la mujer y del número de embriones transferidos, pudiendo aumentarse si se difiere la transferencia.
Esta tasa de embarazo se reduce a un 28% si la paciente es mayor de 40 años, aunque estos resultados mejoran al diferir la transferencia.
Complicaciones
- Embarazo múltiple en un 14% de las gestaciones conseguidas.
- Síndrome de hiperestimulación ovárica severo, (1% de las pacientes) que sobre todo se produce en pacientes menores de 30 años o en pacientes afectas de síndrome de ovario poliquístico.
- Posible afectación psicológica, derivada de fracasos repetitivos.
